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              細細的支架牽動著大格局調整

              2021-03-26 08:20:14 來源:健康報

                今年1月1日起,國家組織集中帶量采購的“百元級冠脈支架”開始落地使用。記者采訪了部分國家、省、市、縣級醫院心內科的醫生后了解到,與往年同期相比,冠脈支架手術量明顯增加,患者的醫療負擔出現了預期的下降。與此同時,對于醫療安全、薪酬收入、職業展望等話題,醫生有思考也有期盼。



                1月1日零時19分,患者在湖南省郴州市第一人民醫院成功植入590元的冠脈支架。劉振攝
                □首席記者 葉龍杰
                1
                一項惠民的好事
                去年11月,首次國家組織冠脈支架集中帶量采購開標,10個中選產品的均價從1.3萬元左右下降至700元左右。根據協議,這些支架覆蓋醫療機構意向采購量的70%以上,在今年的采購量將達到107萬個,于1月1日開始落地到全國2408家醫院使用。
                支架價格從上萬元高位“跳水”到百元區間,掀起了巨大的浪潮。當浪潮推進到云南省昆明市時,當地居民吳女士發現,這確實是一項惠民的好事。
                今年2月,吳女士的父親因急性心肌梗死入住昆明市某三甲醫院,在心臟冠脈內植入了3個支架,總體醫療費用在2萬元左右,家庭負擔5000元?!白稍冞^別人,幾年前大概要支出七八萬元,減負很明顯?!?br />   在江蘇省南京市,患者家屬陳某回憶,他的奶奶1月份被查出冠脈重度狹窄?!搬t生跟奶奶說要放支架,奶奶一開始不同意,因為以前聽說一個支架要好幾萬元?!标惸痴f,他家經濟條件一般,當時自己的心境就是想哭,“后來醫生跟奶奶介紹,支架已經沒那么貴,價格不到一千元,奶奶才同意接受手術”。
                冠脈支架通過集采實現大幅降價,最獲益的是醫保和患方,這是預期的效果?!拔以旱亩ㄎ皇菂^域心血管病醫療中心,來做手術的多是外地居民?!睆B門大學附屬心血管病醫院的一位醫生表示,跨區域手術的患者,無論參加的是城鎮職工醫保還是城鄉居民醫保,均面臨著報銷比例下調的限制?!耙郧耙粋€支架1萬多元,報銷50%;現在一個支架700元,也報銷50%。兩者對比,無論是醫?;鹬С鲞€是患者支出,在具體支出金額上均出現了大幅下降,這是必然的結果?!?br />   “支架落地2個多月來,明顯感受就是手術量增加了,因為支架便宜,患者接受手術的意愿大幅提升?!北本┦心橙揍t院的一位主任醫師向記者表示,其所在病區等待接受介入手術的患者有100多人,醫生的工作負荷提高了。
                廣東省高州市人民醫院心內科病區的統計數據顯示,今年1月、2月,冠脈支架介入手術量同比增加了20%多。江蘇省東臺市人民醫院的心內科醫生也表示,支架大幅降價后,醫患溝通容易了,手術量也增多了。山西省太原市某三甲醫院的醫生同樣給出患者大幅增多的回答,也提及“冬春交替之際本就是心血管病高發的時候,之后手術量是否會增加不好判斷”。
                2
                出現了人等支架
                湖南省某縣級醫院一位心內科主任表示,集采政策執行之后,該院出現了支架配送不及時、型號和規格不全的問題,甚至有一段時間沒有支架可用。后來在同行交流中得知,不少醫院或多或少都存在類似情況。
                “有時臨床亟須某個規格的支架,給配送方打電話,回答沒有?!边@位科主任將集采中標理解為支架企業的“饑餓營銷”策略:“先用極低的價格中標,把船開進來霸住碼頭。等到臨床使用時,可能因為產能的限制、各級代理環節利潤微薄,配送支架的積極性大不如前?!?br />   以前,冠脈支架企業眾多、產品相互競爭,企業往往采取“飽和式服務”的手段,將各種型號、規格的支架提前放置到醫院,由介入醫生挑選使用,不會出現人等支架的問題。
                “前一陣子,多位患者等了幾天才做手術,原因是配送方每隔一段時間才送一批支架過來,型號、規格也不是很齊全,我們只能有什么用什么?!鄙鲜隹浦魅伪硎?,對擇期手術患者而言,多等幾天可能無性命之虞,但如果在急診科,一旦亟須的支架找不到,可能就錯過搶救時機。
                在價格打到低位的同時,冠脈支架長度這一原本不是很被看重的因素,也成為臨床上的關注點。據了解,在“萬元時代”,同一企業生產的同一種支架,在長度上會有所區分,以滿足臨床不同癥狀患者的需求。由于物耗成本在支架價格中的占比低,基本可以忽略,執行的是同價策略。
                “集采之后帶來的是利潤壓縮,廠家為了壓低成本,減少了長支架的供應?!倍辔恍膬瓤漆t生提到,國產支架長度一般在13毫米到38毫米之間,進口支架的長度有的可以達到48毫米?!耙郧坝靡桓L支架就能完成的手術,現在得用2根到3根短支架來拼接,手術難度加大,風險提升?!?br />   除了對企業供貨能否及時、產能能否保證的擔憂外,湖北省武漢市某三甲醫院的一位心內科醫生提到,集采支架用起來不是很得心應手,臨床中也出現植入不是很適合的支架后,用后擴球囊進行補救的情況?!斑@種情況原則上是可以,但是心里發虛,萬一患者出了事該怎么辦?同時,球囊也不便宜,多用幾個也意味著患者負擔增加?!?br />   3
                傳統分配模式在改變
                冠脈支架集采讓心內科從事介入治療的醫生站到了改革的最前沿,他們無論是否存有看法,都不能置身事外,也呈現了復雜的心態。
                據了解,為了完成集采工作,醫院普遍通過下達任務指標,來推動集采支架按比例完成使用量。盡管政策保留了集采外支架使用的口子,一些醫院還是硬性規定只能使用集采支架,或者完成集采支架指標后才能使用其他支架。
                “有時候需要用到某個進口支架卻沒有,面對一些風險大的手術,醫生會比較猶豫?!北本┦心橙揍t院的一位主任醫師向記者表示。
                在北京市的另一家三甲醫院,某心內科主任醫師表示,救治患者是醫生的天職,在工作方面很難用個人得失來對醫生的心態進行總結,內心的工作動力仍是救治好患者,沒有看到為了增加收入而讓患者接受其他高價治療項目的情況。
                事實上,隨著醫改深化,越來越多的醫院已經改變傳統的“收減支”分配模式,不再以業務收入作為考核科室和醫生的指標。
                “單純支架降價,對醫生薪酬的影響不大?!苯邮懿稍L的多位心內科醫生均表示,工作量考核已成為影響醫生薪酬的主要因素,增加檢查或者使用藥物球囊并不會給醫生帶來額外的收入。
                過度醫療一度是心內科的難言之隱,個別醫生因收受回扣被判刑的報道更讓這個群體如履薄冰。一部分心內科醫生擔心,支架價格大幅下降會讓公眾有所誤讀,以為心內科醫生從以前高價中瓜分不當的利益。
                “正如每個行業都有害群之馬一樣,個別人代表不了整個群體?!焙鲜∧晨h級醫院心內科主任坦言,在高價支架時代,醫生確實有某種程度的“獲益”,但是否違規,則要辯證地看。
                據介紹,以前廠家和代理商為了推進支架使用,會贊助各種培訓班和學術推廣活動。
                “沒有這些渠道,縣級醫院的醫生參加培訓進而提升技術能力的機會是很少的?!痹撝魅闻e例,其所在醫院規定主任醫師可一年外出開一次會并獲得報銷,其他醫生則無此保障。
                4
                醫療服務價格 須加速調整
                《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示,我國每5例死亡病例中就約有2例死于心血管病。冠脈介入治療是減少急性心肌梗死患者死亡的有效手段,伴隨著胸痛中心建設,該技術已在各層級醫院鋪開,提高了心?;颊叩木戎涡?。
                作為這張救治網絡中的個體,心內科醫生付出了艱辛的努力。面對手術臺上下一秒就可能心臟驟停的患者,他們長年累月籠罩在X線中,穿著沉重的鉛衣、鉛圍脖,揮汗如雨。
                一些公開發表的研究提出,一位工作30年的介入醫生,體內累積的電離輻射劑量等同于做2500次~1萬次X線胸片,比天天給患者拍片的影像科醫生還多。由于頭面部長期暴露在X線中,心臟介入醫生面臨著更多的職業病風險:甲狀腺疾病、大腦腫瘤、精子數量減少等相對高發;電離輻射損傷眼睛,發生后囊混濁性白內障的概率是健康人群的3倍。美國心血管造影和介入學會的報告指出,半數心臟介入醫生報告有工作相關的骨科疾病。
                心內科醫生的手術報酬是多少?對這個問題,各地心內科醫生有不同的答案,整體折射出各地醫療服務項目定價并沒有統一標準,甚至差距較大。但對于職業風險與所得并不對等的現狀,大家卻有著廣泛共識,也普遍反映,手術量大了,收入卻沒有明顯提升。
                綜合多方面的信息,記者了解到,縣(市)級醫院一臺冠脈支架手術的治療處置費(治療費、護理費、手術費和麻醉費)在2000元左右,每家醫院規定手術團隊可分得的比例不盡相同,以較為常見的10%計算,均攤到2名醫生、2名護士頭上,每人約可得50元?!斑@個定價標準并沒有考慮手術的難易程度,有的手術半個小時完成,有的手術可能需要六七個小時,都是同樣的報酬?!睆V東省高州市人民醫院的心內科醫生表示。
                “人工費用在計劃經濟慣性管制下,顯得極為低廉?!币晃会t改領域的專家指出,現實中,醫生收入涉及工資政策、權重評分、各項補助等因素,已難以單純通過醫療服務項目價格計算得出,實際更依賴醫保支付方式、醫院績效考核方案的合理性。但醫療服務價格定價過低給醫生留下的“觀感之差”,顯然已經到了必須加速調整的階段。
                5
                尚未感受到“結余留用”
                改革到了實踐層面,總會回到邏輯的起點——醫院和醫生認為,不應該為過高的藥品和醫療器械價格擔負責任,因為價格決定權不在他們手中;但過低的醫療服務價格已經嚴重偏離了社會發展的路線,給初衷就是治病救人的醫生帶來了困惑和痛苦。每一次改革,他們都是積極的參與者,但要成為真正的受益者,則需要更多政策保障。
                上述醫改專家表示,如果長期缺乏陽光的合理收入,可能造成今后一些臨床醫療行為變形。比如,以前醫生通過目測決定采用的支架規格、型號,今后手術前做血管內超聲檢查或者光學相干斷層成像檢查,這些檢查價格不菲,會增加總體醫療費用;以前一天做20臺手術,現在一天10臺“精雕細琢”,醫療服務效率轉低;采用藥物球囊代替支架,控費是否會陷入打地鼠的循環中?
                “在當前的醫改環境中,尤其是衛生健康部門、醫保部門強化各項指標限制,上述‘預測’很難轉化為現實,但仍要警惕環境對人的影響和塑造,防止將好人推向灰色地帶甚至成為壞人?!鄙鲜鲠t改專家說。
                面對這些“預測”,確保支架集采工作順利進行下去,建立一套針對醫院和醫生的激勵機制,并確保準確從醫保部門傳導到醫院、從醫院傳導到科室醫護人員,維護其積極性,已然成為改革的核心內容。
                去年12月,國家醫保局公布的《關于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》明確了“結余留用”政策。具體而言,就是參照國家組織藥品集中采購醫保資金結余留用有關規定,各省級醫保部門指導統籌地區對冠脈支架集采范圍內品種實施醫保資金單列預算管理,醫保資金節約部分,經考核按不高于國家組織藥品集中采購“結余留用”的比例由醫療機構“結余留用”;開展按病種(病組)等方式付費的地區,在確?;颊咦愿恫糠滞耆硎芗山祪r效果的前提下,首年可不下調相應病種(病組)醫保支付標準,以后按規則定期調整病種(病組)醫保支付標準。
                目前,集采支架已經落地兩個多月。接受采訪的心內科醫生均表示,還沒有感受到“結余留用”政策帶來的變化。有人推測,可能需要一定時間之后才能兌現。有人擔心,此前并沒有詳細的基數統計,又如何才能計算出結余了多少,會不會最終變成各方扯不清的賬本?有人疑問,結余留用的資金到達醫院后,是否會被統籌用于醫院的其他項目,如何精準“滴灌”實現對心內科醫生的合理補償?
                6
                “小切口”彰顯改革復雜性
                除了關注到自身的壓力,受訪的心內科醫生也關心:支架中標企業今后能否有足夠的利潤以維持產品研發,從而助力醫療技術的進步?又會否在支架生產過程中偷工減料,給醫療安全埋下隱患?細心的醫生也發現,同樣的聲音也出現在患者群體中,一些經濟條件較好的患者執意使用進口支架,造成了手術開展的難題。
                當記者帶著以上問題聯系國內相關支架生產企業,企業方均以不便表態為由,婉拒了采訪。
                細細的支架,牽動著大的利益格局調整。上述醫改專家認為,帶量采購的執行將壓縮渠道利潤,促進產業升級和發展。從長期來看,帶量采購會提升國產高值耗材市場占比。擁有自主創新能力、業務多元化布局,或是單一產品具有高技術含量和高附加值,在差異化競爭中具有明顯優勢的企業,有望在行業集中度提升中受益。
                醫療器械技術水平的提高,離不開政策的規范和推動。支架集采公布中標結果后,國家藥監局即發出通知,要求各省級藥品監管部門加強對冠脈支架產品的質量抽檢工作。同時,建立完善的不良事件監測體系,公開投訴舉報渠道,及時查處違法違紀行為。
                今年的全國醫療保障工作會也傳出消息,國家醫保局要求各地重點針對國家組織集采之外、費用排名前500位的藥品品種,規范開展集中帶量采購,探索非過評化藥、生物藥集中帶量采購,探索構建聯盟采購機制,分層、分類、分批開展高值醫用耗材集采;結余留用和回款被重點提及。業界普遍預測,骨科耗材將成為下一次國家集采的重點。
                值得注意的是,當前,與心內科醫生較為復雜的心境相比,醫院管理者相對表現得淡定,與公立醫院面臨的諸多改革相比,冠脈支架集采這個“小切口”只是進一步彰顯了公立醫院改革的復雜性。重重探索疊加當中,院長們更關心,支架集采所要求的30天回款期限,對比一般藥品3個月、醫用耗材6個月的回款期限相對緊迫,會影響醫院的現金流轉,導致醫院支出壓力和運轉困難加大。
                無論醫院還是單個科室,都處于變革的大時代中。時下,尋找高質量發展路徑,強化“三醫聯動”,尤其是醫保付費改革,比任何時候顯得更加迫切。

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